直肠癌术后饮食直肠癌患者主要的治疗办法是通过手术切除的办法,直肠癌是一种生活病,研究证明直肠癌的发病可能与以下疾病有关高脂肪、低纤维饮食、遗传、肠息肉、溃疡性结肠炎等因素有关,行根治性切除是主要治疗手段,术后饮食护理对患者早日康复有着非常重要的作用,具体来说,在饮食上,患者应注意以下几点。 术后禁食3~4天,等肠蠕动恢复,人工肛门排气即有气泡从造口溢出后,可进流质饮食,选择的食物应易消化富有营养,如菜汤、米汤、藕粉等。最好是少食多餐,每2~3小时进食一次,每日6~7餐。 一周后可进半流质饮食,选择富含蛋白质、低纤维素的食物,如面条、稀饭、馄饨等,也应少量多餐,每日5~6餐。 两周后可进食易消化的少渣普食,禁食粗粮及纤维多的蔬菜,如芹菜等,以减轻肠道负担。 为了方便造口护理,最好别选择以下食物。对肠道刺激性强的食物,如冷饮、生的或未完全煮熟的食物;含酒精类饮料最好别喝;易产气的食物,如洋葱、地瓜、椰菜、豆类、萝卜等;易产生臭味的食物,如洋葱、鸡蛋、朱古力、葱、虾等;难消化并易造成阻塞的食物,如,柿子、葡萄干、干果、核桃及油煎食物等;易引起稀便的食物,如咖喱、咖啡、蒜头及香精
直肠癌的全系膜切除(TME)手术最早由英国的Heald提出,目前已经成为直肠癌的标准治疗术式,强调完整的切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管,同时切除的直肠系膜达提肛肌水平或超过肿瘤下缘5CM。TME手术同时强调直视下锐性切除,保证了系膜切除的完整性和植物神经的保留。多个国家的相关研究报道,TME手术使直肠癌的局部复发率降至2.2-7.3%之间。尽管目前对于TME手术能够提高直肠癌患者的保肛率和是否会提高术后并发症特别是吻合口瘘的发生存在一定的争议,但是直肠全系膜切除的提出对正确进行直肠癌的规范手术有一定的指导意义。固有筋膜完整光滑,肠系膜下动脉根部清扫系膜。固有筋膜完整光滑,肠系膜下动脉根部清扫系膜,系膜切除“多于”肠管切除。血管非根部结扎,但做系膜根部清扫。血管非根部结扎,但做系膜根部清扫。血管非根部结扎,但做系膜根部清扫。下切缘及环周切缘完整,直肠固有筋膜完整全切除。
目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜,结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条,还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等,不一而足。另外,报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”,这非
腹腔镜脾切除术(Laparoscopic splenectomy,LS)是继腹腔镜胆囊切除术成熟起来的微创腔镜技术,虽然手术时间较开腹脾切除术(Open splenectomy OS)长,但具有创伤小、疼痛轻、恢复快、美观、住院时间短等微创手术的所有优点,已成为被外科医生和患者广泛接受的一种安全可行的脾切除新方法。由于脾脏血供丰富,位置深在,解剖关系复杂,腹腔镜脾切除术要求清晰解剖和彻底止血,技术难度远远大于腹腔镜胆囊切除术和开腹脾切除术,特别是对于脾脏巨大者。然而,自第一例腹腔镜脾切除开展以来,至今已有20余年的历史,腹腔镜手术先行者们积累了宝贵经验,为后来腹腔镜脾切除术的开展奠定了坚实基础。近年来,腹腔镜技术呈井喷式发展,腹腔镜脾切除技术已然成熟,并在各大医院逐渐得到广泛应用。本人结合目前国内外发表的文献、有关专著及个人体会概述如下。一、LS的适应证(1)血液病:主要是原发性血小板减少性性紫癜(ITP)和自身免疫性溶血性贫血,还有血栓性血小板减少性紫癜、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜、镰状细胞贫血、β地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、Wiskoct-Aldrish 综合征等疾病。(2)继发性脾功能亢进:如肝内型门静脉高压和肝外型门静脉高压合并脾功能亢进(脾动脉瘤、脾动静脉瘘、脾静脉血栓形成引起充血性脾肿大),系统性红斑狼疮并发脾亢等疾病的治疗;(3)脾肿瘤:脾血管瘤、脾囊肿、脾恶性肿瘤;(4)外伤性脾破裂;生命征平稳的外伤性脾破裂;(5)脾感染性疾病:脾脓肿、脾结核。二、LS的禁忌证LS的绝对禁忌证为:1、难以纠正的凝血机能障碍;2、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人;3、IV级外伤性脾破裂;4、有上腹手术史导致腹腔严重粘连无法植入器械及显露脾脏。相对禁忌证:1、合并腹水;2、合并妊娠;3、巨脾(长径>20cm);4、既往有上腹部手术史及高度肥胖。随着腹腔镜手术技术的进步和设备的跟新,绝对禁忌证可转为相对禁忌证,相对禁忌证可转为适应证三、LS的特殊术前准备1、备好输血及中转开腹器械:脾脏血运丰富,血供复杂,拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少,因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制,LS时止血较OS更困难,因此LS术前除备足血液外,术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械。2、术前应纠正凝血机制障碍和改善肝功能状态:如输注纤维蛋白原改善凝血技能,给予免疫球蛋白400mg/kg/d、血浆置换法可提高血小板数量;术前输注血小板可减少术中出血;尽可能在术前使肝功能达到Child-pugh A级。3、有条件的病人可以主动免疫:术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗,可减少术后感染发生率,这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人;4、对巨脾的病人手术当天术前应用脾动脉栓塞术:可使脾脏体积缩小、以减少术中出血。四、LS的操作方法1、术前置胃管胃肠减压,减小胃的体积,利于腹腔镜下观察。2、麻醉与体位:全麻后病人取头高脚低、右侧卧位,使胃靠自身重力向右向下牵拉,利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬,这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧,第一助手站于病人左侧。也有主张病人取膀胱截石位,因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。3、穿刺孔部位:多数作者采用四孔法或五孔法。即采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4~5个孔,打孔部位分别为:一个观察孔位于脐周,用来插入腹腔镜镜头;二个操作孔位于左中上腹(一般位于左锁骨中线平肚脐) 、左肋缘下(一般位于左腋前线,轴线经过脾门为佳),两者间距至少为12cm,用于分离、切断血管等主要操作,根据脾脏大小调整穿刺部位;另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左),主要用于牵拉胃和结肠,协助显露术野。对于脾脏巨大的病例,也可采取胰腺手术的五孔法。4、建立人工气腹(气压2kPa)后插入腹腔镜探查:进入腹腔后先行探查,必要时可在超声引导下行细针活检;对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾,重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜,仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝,阔韧带、左腹股沟内环处),发现副脾时将其切除。5、游离脾脏:自剑突下打孔处插入扇形牵开器向右侧牵拉胃或者由助手用无创钳将胃推向右侧,钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带,先找到位于胰腺上缘的脾动脉主干。资料表明:脾动脉80%位于胰腺上缘偏后侧,8%位于胰腺后方,3%位于胰腺前方。脾动脉达到脾门时84%分为上下两支,16%分为上中下三支。在其发生分支之前用血管夹夹闭,或用体内(或体外)打结法将其缝扎,用牵开器将胃大弯向上方牵拉,显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈,靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管,游离脾上极,用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带,随后分离、切断脾的韧带和血管,将脾脏游离。6、处理脾蒂:如脾蒂血管为分散型则分别分离各脾段血管,用血管夹分别结扎、切断;如脾蒂血管为集中型则用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法,近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后,彻底冲洗左上腹区,如发现有小的出血,用电凝止血。 7、取出脾脏:经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋,打开后将脾脏移入袋中,将收集袋的开口经脐部打孔处提起,使其贴近腹壁,随后排出腹腔内二氧化碳,撤走脐部的套管,在脐部打孔处做一3~4cm的切口,通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期,则需保证脾脏标本完整,以利做出病理诊断,此时需将腹壁切口延长至6~10cm,然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流,便于观察术后腹腔内情况。术后可在腹壁打孔处用0.25%的盐酸利多卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。五、术中应注意的问题腹腔镜脾切除术的技术难点有三:控制出血、暴露脾上极、防止邻近的胃、结肠及胰腺副损伤。1、根据脾脏大小和术者习惯,选择适当的操作孔位置,有利于手术操作。2、探查需仔细,特别是仔细寻找副脾:ITP病人的副脾发生率约为20%,脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾,故LS术中应仔细探查腹腔,寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门,脾蒂血管区,腹膜后胰尾区,靠近胃大弯侧的大网膜,小肠、大肠的肠系膜,女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查,严防遗留副脾。3、术中有效控制出血是手术成败的关键所在。术中出血的主要来源是脾动静脉、胃短血管、脾肾韧带后方异常曲张的血管及术中皮包膜破裂。大多数情况下,只要预先处理好脾动脉和胃短血管,一般都能保障手术顺利完成。一般来说,预先结扎脾动脉,然后根据具体情况结扎、切断胃短血管,即使术中脾脏包膜破裂有出血也只是切断脾脏血供的脾脏内残血流出而已,仍然可以保证手术安全进行。对于脾破裂者,应首先结扎脾动脉主干。对难以找到脾动脉主干者可采取脾下极入路脾蒂血流控制法控制脾脏血流,正如阻断肝蒂可以阻断入肝血流一样,阻断脾蒂可以阻断大部分入脾血流从而显著减少术中出血。4、脾动脉的处理方法73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm,30%的病人胰尾紧贴脾门,因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾,尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉。脾血管可分为两型,①分散型(70%),特点是脾动脉主干短,其分出较长的4~6个分支进入脾门区;②主体型(30%),又称为集中型,特点是脾动脉主干长,其分出较短的2~4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器,而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理。 5.巨脾的处理因LS取出脾脏的切口小,所以取脾的过程是手术的限速步骤。对巨大脾脏或脾上极粘连紧密,术中暴露上极困难,不要过于强调彻底有游离脾上极,可以先处理脾蒂,然后在处理脾上极的胃短血管及脾膈韧带。6、术中脾脏显露的方法:前入路、前后入路、脾下极入路游离脾脏采用脾脏“抬起”法显露脾门,禁止牵拉和锐性器械钳夹,一避免脾脏破损。后外侧入路利用脾脏自身重力显露脾门。7.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题①装脾的收集袋应结实,保证不会在搅碎的过程中破裂;②收集袋应无渗透性,防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移植,而导致ITP复发;③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗,40%以上的病人脾内含多种病原体,收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因。8、手术操作应仔细、轻柔,避免锐性器械损伤脾脏,防止不必要的副损伤。9、游离脾脏困难,出血多不易控制时应及时转开腹手术。六、LS的并发症1、出血:术中严重的并发症是因脾门血管损伤,脾撕裂等引起的大出血。术后出血分为早期出血和迟发性出血,早期出血因为血管结扎滑脱、止血不彻底、肝功能障碍致凝血机制不良等原因,迟发性出血常发生在肝功能障碍的病人。预防的措施是术前纠正凝血机制障碍,术中彻底止血,操作确实可靠。2、膈下感染或脓肿:多继发于膈下积血,表现为术后3-4天体温突然增高,超声、CT等检查可放心膈下积液积脓。预防的措施在于术后充分的膈下引流。如已经形成脓肿,最佳措施是在超声引导下穿刺引流。3、术后胰腺炎或胰瘘:少见,与术中损伤和刺激胰腺有关,临床上表现为左上腹剧痛,血淀粉酶增高、腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶。预防的措施在于术中操作准确、轻柔,避免损伤胰腺。一旦发生胰腺炎或胰瘘,应充分引流,并用生长抑素治疗。4、肺部并发症:肺不张和肺炎最常见,老年人更易发生,多为术中左膈肌受到刺激所致的反应性左侧胸腔积液。预防的措施在于术中尽可能减少对左侧膈肌的刺激。如胸腔积液影响到呼吸,则应行胸腔穿刺引流。5、脾热:多为术后脾静脉残端血栓形成或并发感染发生脾静脉炎所致,脾切除术后病人免疫力低下也可引起感染。5、术后肝功能不全甚至肝功能衰竭:术前病人合并肝硬化,肝代偿功能差,术后易于发生肝功能衰竭。一般术前肝功能Child-pugh A级发生肝衰竭的几率不大,Child-pugh C级则应视为手术禁忌症。一旦发生肝功不全,应积极保肝支持治疗,尽可能避免肝功能衰竭。6、脾切除术后凶险感染(OPSI):全脾切除术后发生的特异性感染性并发症,终生均有发病的风险,但多发生于术后前2年,年龄越小发病越早,多为肺炎双球菌感染,也有其他病原菌的可能,开始可有轻度的流感样症状,短时间内发生高热、头痛、恶心、神志不清,甚至昏迷、休克,常在数小时内至十几小时内死亡。常并发DIC、菌血症。一旦发生,应积极采用大剂量抗生素控制感染、输血输液等抗休克治疗。该病发生率0.5%,死亡率50%。7、ITP复发,须开腹切除副脾。因此,儿童全脾切除术应慎重考虑。8、门静脉系统血栓形成:由于脾切除术后血小板迅速增高,超过500万/L时容易形成血栓,预防的措施是密切观察血小板变化,当血小板超过500万/L时应用抑制血小板聚集(祛聚)的药物进行预防,超过700万/L时,可以考虑低分子肝素预防血栓形成。一旦发现血栓形成,应立即进行溶栓、抗凝治疗。9、切口感染、裂开。10、胃、结肠、胰腺等邻近脏器损伤。七、术后注意事项针对上述并发症的防治,术后需注意如下方面:1、观察生命体征,注意有无内出血发生;2、术后胃肠减压2-3天,防止胃扩张;3、对有肝硬化的病人,注意观察肝功能变化,加强支持、保肝治疗;4、注意观察肾功能变化,防止肝肾综合征;5、术后合理使用抗生素,防止膈下和腹腔感染。6、检测血小板计数,防止门静脉系统血栓形成,血小板计数高于500万/L时要使用抑制血小板聚集的药物;有门静脉血栓形成史的病人必要时终身服用抗凝药。八、LS的临床评价LS优点:1、创伤小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短;2、对有传染性疾病的病人,如HIV感染者,LS可减少手术人员被感染的机会;3、手术后出现伤口并发症的机会相对较少。LS也存在一些缺点:1、手术时间长:LS最大的缺点是手术时间长,目前LS手术的最短时间为90min,平均为174和180min,而OS最短可以在30~40min完成。随着外科医生LS操作技术的熟练,LS手术时间可能会缩短;2、脾脏取出费时:对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例,往往需要延长或另作切口,有时需中转开腹手术;3、腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感,不利于寻找副脾,副脾残留可能导致术后血小板减少复发;4、需使用穿刺器、切割闭合器、结扎夹等腔镜专用耗材,增加手术费用。九、腹腔镜脾切除常见问题释疑1、腹腔镜脾切除的技术关键是什么?所有腹腔镜脾切除术的技术关键包括控制出血、游离脾脏、处理脾蒂,最为关键的技术是控制出血。腹腔镜脾切除控制出血的关键在于结扎脾动脉、妥善处理脾动静脉和胃短血管,首先应该控制脾动脉出血。2、腹腔镜脾切除治疗ITP的机理是什么?如何判断其治疗效果?目前LS最多用于ITP的病人,原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所,也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器,ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平;②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径<11cm)或轻、中度增大的病人,而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大,符合LS的条件。对ITP的病人,脾切除治疗的有效标准为:①血小板绝对数大于100000/mm3;②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5;③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS和OS治疗有效率接近。3、腹腔镜脾切除术对于巨脾的治疗,术前、术中有何方法可以缩小脾脏?(1)脾动脉栓塞:腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难,故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例,方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术,使脾脏血供减少了95%,术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口,术者将前臂伸入腹腔,协助LS操作切下脾脏后,将其分解成几大块自下腹部的切口取出,彻底冲洗腹腔,避免发生脾组织移植,手术历时3小时,失血500ml,术后恢复良好。George主张脾动脉栓塞可于术中进行,这样可避免病人经历两次手术之苦。(2)脾动脉主干结扎:术中最常规的方法是首先结扎脾动脉,阻断脾动脉血流,静脉血回流入肝,可有效地使脾脏缩小变软。4、术中如何确定处理脾脏血管的顺序?我们认为,首先应该在胰腺上缘分离结扎脾动脉以控制脾脏主要出血的来源,并使脾脏缩小变软,不易破裂。然后根据术中情况采取不同入路游离脾脏。前后入路可先断脾结肠韧带后将一个探条或肠钳置于脾门后,并将脾门抬起,这样有利于显露出脾门血管,由下至上分离脾的下极、上极和胃短血管,最后处理脾门血管;后外侧入路可依次游离切断脾结肠韧带游离脾下极,切断脾肾韧带游离脾门后方显露脾门血管,切断脾膈韧带和脾胃韧带游离脾上极并处理脾上极血管和胃短血管,在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作,可切开左肝三角韧带,将左肝外侧叶向右方牵开。如脾脏巨大,脾上、下极易于游离时可以采用脾下极入路脾蒂控制法预先控制脾蒂血流,在游离脾脏;如脾上下极均难于分离时,我们认为应采取前入路先处理脾门血管,然后根据具体情况处理从下而上或从上而下游离脾脏,不失为一种安全的脾切除方法。5、腹腔镜脾切除各种手术入路的优势是什么?(1)后外侧入路:采取后侧径路游离脾脏,主要依靠脾脏自身重力可达到清楚显露脾脏及脾门后方的目的,方便分离脾膈韧带,便于脾脏后方操作,从脾门背侧看到胰尾边缘,容易发现脾血管的走行和脾动脉分支类型,避免胰腺损伤,更有利于处理脾蒂,适用于脾上、下极易于分离的脾切除。缺点是探查腹腔或同时需行其他手术时需变换体位。(2)脾下极入路:有作者称之为脾下极入路脾蒂控制法,方法是先游离脾下极,建立脾蒂下方隧道;再游离脾胃韧带,建立脾蒂上方隧道;然后将脾蒂上方隧道与下方隧道贯通建立脾蒂后方隧道,悬吊脾蒂,达到控制脾蒂,防止术中大出血。先处理脾动脉和脾蒂,然后自下而上、从前往后、由浅入深的原则,直视下安全可靠地结扎、切断脾周韧带,使脾脏得到充分游离。脾下极入路可以安全有效地建立脾脏后方隧道,控制脾蒂,适用于巨脾的切除。(3)前入路:便于显露脾门和结扎脾动静脉。经典的方法是先从胃结肠韧带入路显露胰腺体尾部和脾脏,首先在胰腺上缘结扎脾动脉,然后再离断脾周韧带和处理脾门,也可不处理脾动脉直接从脾门开始解剖处理脾蒂,有人称之为脾门入路。分层解剖脾蒂,可清楚显露脾门前方,无需过多搬动脾脏,减少术中意外损伤,缩短手术时间。特别适用于脾上下极严重粘连难于游离的脾切除,相当于原位脾切除。进行其他手术无需变换体位。缺点是处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难,出血不易控制。(4)前后入路:和开腹手术相同,结合前入路和后外侧入路的优点,可游离脾脏,清楚显露脾门,最后离断脾蒂。(5)脾上极入路:从脾胃韧带、脾膈韧带开始,游离脾上极,然后显露脾门,处理脾蒂,租后切除脾脏。此入路的优势在于优先处理脾胃韧带及其中的胃短血管,优先防止胃短血管及脾上极撕裂出血。(6)胰尾入路:优先解剖将胰尾从脾蒂中分离出来,然后直接处理脾蒂,避免胰尾损伤。(7)脾蒂后入路:对于脾上下极均严重粘连或脾门容易显露的病例,可以从脾门下方通过脾蒂后方建立一个脾蒂后隧道,直接用切割闭合器离断脾蒂,然后再离断脾周韧带。当施行腹腔镜脾切除术有了一定经验以后,你会发现腹腔镜脾切除不仅有经典的后外侧入路和前方入路,还有有很多入路可以选择,脾脏的上、下、前、后均可成为手术入路,如脾上极入路、脾下极入路、脾门入路、胰尾入路等都可根据不同情况予以选择。有经验的医生常常能综合利用各种入路的优势,得心应手地完成腹腔镜脾切除。6、腹腔镜脾切除中转开腹的原则是什么?中转开腹的主要原因有哪些?腹腔镜脾切除中转开腹的原则是“生命安全第一,微创技术第二”,当微创手术危及病人生命安全或可能导致严重并发症时,必须当机立断中转开腹。中转开腹不是手术的失败,而是手术的延续,达到治疗目的才是手术成功的标志。中转开腹的常见原因有:(1)脾蒂撕裂导致难以控制的大出血;(2)胃短血管损伤导致难以控制的大出血;(3)后腹膜异常扩张的静脉血管破裂出血难以控制;(4)腹腔严重粘连无法显露脾脏与脾门;(5)重要脏器损伤难以在腔镜下修复。主要参考文献(略)本文已于2022年6月3日更新。
1.对于医务工作者而言,需要注意的是防止脾切除术后并发症的发生。脾切除术后的主要并发症有:(1)腹腔内大出血。一般发生在术后24~48小时内,常见原因是脾窝创面严重渗血,脾蒂结扎线脱落或者术中遗漏结扎的血管出血,其短时间内可导致低血压甚至休克。术前注意纠正可能存在的凝血障碍,术中彻底止血是防止此类并发症的关键。(2)膈下感染。术中彻底止血,避免损伤胰腺尾部发生胰瘘,术后膈下置管有效引流是重要的预防措施。(3)血栓—栓塞性并发症。该类并发症不多见,若发生在重要血管如视网膜动脉、肠系膜静脉、门静脉主干等,可造成严重后果,故术后若血小板计数>1000×10^9/L,则应应用肝素等抗凝剂预防治疗。(4)脾切除术后凶险性感染。为脾切除术后怨气的特殊问题,脾切除患者机体免疫功能和抗感染能力下降,对感染易感性增高,若发生凶险性感染,发病突然,来势凶猛,致死率高。故避免一切不必要的脾切除,而对于已行脾切除患者,可预防性应用抗生素,接种多效价肺炎球菌疫苗,加强脾切术后患者的预防教育。2. 对于脾切除术后患者及家属而言,脾脏是人体最大的淋巴器官,切除以后患者的免疫力下降,极易出现感染症状,故:(1)注意休息,避免身体劳累和情绪激动;(2)注意饮食卫生,避免肠道感染,建议优质蛋白饮食,并适量补充维生素、铁剂和钙,加强营养;(3)适量运动,增强身体抵抗力,避免人群聚集场所,防止呼吸道感染;(4)定期复查肝功能、腹部彩超、CT等,若有不适,及时随诊。
腹股沟疝术后复发率在4%~10%左右。最易复发的时间在术后6~12个月以内,腹股沟直疝术后复发是斜疝的4倍,复发疝修补术后再次复发率更高。这样反反复复,疝气术后到底应该如何预防复发呢?术后注意事项:1术后用盐袋压迫伤口,预防出血水肿,术后需静脉应用抗生素4~5天。2腹股沟疝患者,手术后在床上应采平躺,若要采半坐卧式应将膝盖弯曲,以免造成腹压增加。3帮助老年患者适度活动下肢(按摩、收缩肌肉、适度行走等),预防下肢静脉血栓。4术后当天,即可下床活动,下床时先将健侧身体移到床边,向健侧侧卧,以健侧手臂支撑身体做起,欲躺下时,先坐于床边,以健侧手臂支撑身体,由健侧缓缓躺下5回家后,3天换药,7天拆线(应用可吸收线做皮内缝合的患者,不需要拆线)。6术后养成规律的生活,多吃新鲜水果和素菜,预防便秘、咳嗽及哭闹,术后3月内避免蹦、跳、抻、拉、持重等剧烈活动使腹压增加,导致疝气复发。疝气复发的原因:1.腹横筋膜或腹横肌腱膜弓缝合失误:误把腹内斜肌缝于腹股沟韧带,未能缝住腹横筋膜或腹横肌腱膜弓,没有将这些腹股沟缺陷区最坚定的结构用作修补。2.疝气手术中疝囊切除失误:疏于正确处理疝囊,如未作到真正的高位结扎,是有可能造成疝复发的。但也有报道没有切除斜疝疝囊是构成复发的原因。3.遗留内环太大:术中若未将内环缩小至精索外空隙小于2~3 mm,则术后复发危险性增加。未去除精索上的提睾肌和脂肪组织,则不可能将腹横筋膜和腱膜弓重建内环至合适的宽度。4.耻骨结节区的缺陷:斜疝复发的常见原因为直疝三角最内侧毗连耻骨结节部位的缺陷。没有缝合至耻骨结节包括将耻骨骨膜缝合在内,或缝合张力太大,都可能是造成这类缺陷的原因。疝复发预防措施:1避免早期过度负重:腹股沟疝手术病人通常在术后一周拆线出院,但此时不等于伤口组织已经愈合,更不等于伤口已有一定的抗张力。组织完全愈合前过度负重,就可能因腹压急剧增加而撕裂尚未紧密结合的组织;这些组织血液供给差,缺乏弹性,加上缺损术时缝合张力大,影响愈合。增加了疝复发的可能性。2加强腹肌锻炼:一是加强全身性体育运动,如慢跑、气功、太极拳和医疗体操等健身活动,二是进行腹肌锻炼。方法是平卧后双下肢交替做伸膝抬腿活动或两足在空中作蹬自行车动作,也可双手交叉抱头或不扶床沿做仰卧起坐运动。3合理调节饮食:合理调节饮食的目的是使营养结构合理,满足人体术后伤口完全愈合和远期胶原代谢平衡的需要。肥胖者腹膜的脂肪增多,内环区腹横筋膜和腹膜的结构更显的疏松;加上过剩脂肪可能阻碍肌肉供血和浸润肌肉,增加疝形成的可能性。4禁烟:吸烟可造成血液循环中蛋白溶解酶增加和抑制蛋白溶解酶的物质减少,进而使机体的胶原及弹性硬蛋白受到破坏,使修补的重要组织腹横肌键膜筋膜层被削弱。禁烟对腹股沟疝的预防和减少术后复发都有重大意义。5防治增加腹压的慢性病:对引起腹压升高的慢性病和慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难及肝硬化腹水等,不仅疝手术的围手术期要进行治疗,术后长期康复生活中,也需针对病因积极防治。
正常情况下,人体肝脏产生的胆汁并不能直接由胆道流入十二指肠。人们在未进食时,胆汁可经胆囊管进入胆囊,在胆囊内浓缩并贮存起来,进食后,胆囊开始收缩,使胆汁排入胆总管,然后进入十二指肠,参与食物的消化和吸收。这是适应人类分餐进食习惯的一种生理反应。这种生理反应就是依靠胆道的协调运动来控制胆汁的贮存和排出的。做了胆囊切除术后的患者,由于其胆囊已经失去了浓缩和贮存胆汁的功能,所以,当没有经过浓缩的胆汁进入小肠后。患者肠道内的胆汁酸浓度就达不到临界微胶粒浓度。其胆盐的含量也比正常人减少一半;如果他们摄入的食物中含有较多的脂肪将会引起脂肪的消化不良。但经过一段时间后,这些患者的身体会逐渐适应这种情况,这大约需要2~3个月的时间。那么,胆囊切除术后饮食应注意哪些事项呢? 1、在胆囊切除1~2天内,患者整个消化系统的功能会受到一定的影响,所以应严格禁食。这时可用静脉滴注的方式来补充各种营养。从术后第3天起患者可根据具体情况吃一些流质饮食,如米汤、豆浆、藕粉、果汁等。然后再逐渐改为食用脱脂牛奶加甜面包、大米稀粥、豆腐羹、枣泥米糊以及面食等。 2、在胆囊切除1个月内,患者应减少脂肪类食物的摄入量,禁食高脂肪类食物和煎炸食品。也许有的患者认为,胆囊切除后,自己原来的疾病已经痊愈了,就可以改变过去那种低脂肪饮食的习惯了,其实这是一种错误的想法。胆囊切除后,人体会失去调节胆汁排入肠道的功能,对脂肪的消化能力也会相应地减弱,不可能在短时间内消化较多量的脂肪类食物,所以,这些患者在摄入脂肪类食物后往往会出现腹胀、腹泻及消化不良等症状。因此,胆囊切除后的患者在术后的一个月内应减少脂肪类食物的摄入量,可吃些低脂半流食或低脂软饭,如各种粥类、面条、面片、面包、饼干、豆腐、蛋清、脱脂牛奶和瘦肉、纤维少的蔬菜、水果等;还应做到不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”,烹调食物时应尽量少用动物油,菜肴应以清蒸的、炖煮的、凉拌的为主,忌食辛辣刺激性食物,尤其不能饮酒,以减少对胆道的不良刺激。 3、胆囊切除1个月后的患者,由于经过了数周的适应过程,其连接肝脏与小肠的胆总管会逐渐地伸展扩大,从而可代替胆囊贮存胆汁的功能。若此时患者的消化功能没有明显的异常,可逐渐加强营养,一般可食用普通饮食,如瘦肉、水产品、牛奶及豆类食品等,也可多吃些豆制品及菌菇类食品,以补充体内蛋白质的不足。总的来说,患者在这一期间的饮食还应以清淡为主,但也不必过分地限制脂肪的摄入量,因为肠道内有一定量的脂肪是刺激胆汁分泌以及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。此外,多吃高纤维素与富含维生素的食物,对胆囊切除术后患者的恢复也十分有益。 4、胆囊切除3~6个月的患者可适当地增加进餐的次数。但应注意每餐不宜多吃,因为少吃多餐可减轻消化系统的负担,有利于患者术后身体的恢复。另外,在这一期间,患者最好每天能吃点醋,因为醋不仅会增强胃的消化功能,还可调节肠道内的酸碱度,有利于胆汁发挥作用。常饮茶、多吃新鲜水果和蔬菜也有助于食物的消化和吸收。
1、给药方案及时间安排:1)CapeOX(XELOX)方案 奥沙利铂130mg/m2,iv gtt,d1 卡培他滨(希罗达)850~1000mg/m2,bid,po,d1~14 每3周重复1次。2)卡培他滨(单用)方案 卡培他滨(希罗达)1250mg/m2,bid,po,d1~14 每3周重复1次。2、 住出院程序: 患者以上一次化疗开始日期为准,向后推移3周,即为初步估计的下次化疗开始日期。在此日期之前4天,门诊就诊复查血常规,将化验结果送返病房,预约住院。病房医师会尽量为您按时安排入院化疗。 入院后当天,患者应空腹办理住院手续。入院后再次复查血常规及肝肾功能,若结果均正常,于住院当天下午可行化疗治疗。化疗第1天应严格遵守住院观察原则,不得请假回家。若患者无明显不适症状,可于第2日办理出院手续。因卡培他滨不良反应极小,患者可在家中服用。 若患者入院当天血液检查结果明显异常,如白细胞明显下降或转氨酶升高,则需要行升白治疗或保肝治疗。待治疗后复查白细胞和肝功能,结果回报正常后,方开始本次化疗。3、 院外注意事项: 由于奥沙利铂报告的不良反应多有骨髓抑制、消化道反应、神经毒性反应,卡培他滨不良反应多为消化道症状及皮肤症状,故患者化疗间期在院外应密切关注病情变化,如有异常,及时就医。1) 骨髓抑制:患者化疗间期时应密切关注白细胞波动情况。建议患者出院后每隔3~4日复查血常规,若发现白细胞低于4.0X109/L,或中心粒细胞低于1.5X109/L,应及时就诊,给予升白治疗。同时避免接触公共场所,以免发生严重全身感染。2) 胃肠道反应:患者化疗期间可能出现恶心、呕吐等胃肠道反应,因此化疗间期建议患者饮食规律、清淡,以防出现恶心、呕吐等不适症状。若出现严重呕吐症状应及时就诊予补液治疗。3) 神经毒性反应:主要表现为肢体末端感觉障碍或/和感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛,通常此症状遇冷会激发。据报告,奥沙利铂所致的神经毒性发生率达85-95%。在治疗间歇期,症状通常会减轻,但随着治疗周期的增加,症状也会逐渐加重。若患者症状严重,且持续时间较长,应在下一次化疗时报告医师。医师会通过患者的具体情况,决定减量或暂停使用奥沙利铂。4) 皮肤症状:约半数患者在服药期间出现皮肤症状,如麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感,皮肤肿胀或红斑,脱屑、水泡或严重的疼痛。轻度不适患者可不予处理,但若患者皮肤严重,应在下一次化疗时报告医师。医师会通过患者的具体情况,决定是否暂时停用卡培他滨。
肝硬化是一种常见的慢性肝病,可由一种或多种原因引起肝脏损害,肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。肝硬化早期可无明显症状,后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍,直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化患者的肝脏和身体状况已经很脆弱,在饮食中要非常注意,主要有以下禁忌。 忌吃过硬食物 由于肝硬化时门静脉高压引起食道下端和胃底血管变粗、管壁变薄。粗糙食物未经细嚼慢咽就吞入胃中,就可能刺破或擦破血管而引起大出血。上消化道出血是肝硬化病人的常见并发症和死亡原因之一,不可大意。忌酒 长期饮酒可导致酒精性胃炎甚至酒精性肝硬化。饮酒还会引起上腹不适,食欲减退和蛋白质与维生素B族缺乏。另外酒精对肝细胞有直接毒性作用。忌食辛辣食物 肝硬化时,门静脉高压会引起食道下端、胃底和肛门静脉扩张,而且肝硬化常常并发胃粘膜糜烂和溃疡病。病人若再进食辣椒等辛辣食物,会促使胃粘膜充血、蠕动增强,从而诱发上消化道出血,引起肛门灼痛和大便次数增多,加重痔疮,引起肛裂。忌食盐过量 肝硬化病人肝脏破坏抗利尿素的功能减弱,因此尿量减少,使盐潴留在体内,加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此,肝硬化病人应严格控制食盐的摄入量。肝硬化无腹水或肝腹水轻微者,每日吃盐不得超过5克;水肿严重者,盐的摄入量不得超过1克。忌食过多的蛋白质 肝硬化病人多吃一些蛋白质,不仅能提高血浆蛋白含量,防止或减少肝脏的脂肪浸润,而且还可以促进肝组织恢复和再生。然而,如果一日三餐吃进去的蛋白质总量超过了每天每公斤体重2~3.5克的限度,就会有副作用。过量的蛋白质在体内产生过多的氨,肝脏不能将其转化为无毒物质排出,最终结果是导致肝昏迷。如果已经发生过肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人,更应严格限制蛋白质的摄入量,每天每公斤体重不应超过0.5克。可见,对肝硬化患者,根据病情适当调整蛋白质摄入量有着非常重要的意义。忌食糖过多 人们知道,肝炎病人要适当补弃一些糖。但肝硬化病人则不同,由于肝硬化时肝细胞遭到严重破坏,肝脏将单糖合成糖原贮存和将一部分单糖转化为脂肪的功能已显著降低。此时,若病人再长期大量的吃糖,就会出现糖尿并发肝性糖尿病,给肝硬化的治疗增添困难。忌吃某些鱼 消化道出血是肝硬化病人常见的并发症和死亡原因,而且吃鱼又往往是引起出血的原因之一。金枪鱼、沙丁鱼、秋刀鱼、青花鱼这些鱼中含有一种叫廿碳五烯酸的不饱和有机酸,含量高达1~1.5%。鱼油中含量最丰富。人体不能从其他自由脂肪酸中合成廿碳五烯酸,完全靠从食物中获得。廿碳五烯酸的代谢产物之一是前列环素,它能够抑制血小板聚集,而肝硬化病人本来就有凝血因子生成障碍和血小板数量少,一旦进食含廿碳五烯酸多的鱼,血小板的凝聚作用就更低,很容易引起出血,而且难以止住。所以,有出血倾向的肝硬化病人,最好禁止吃上述这四种鱼。其他鱼类含廿碳五烯酸的含量要少得多,比如鲤鱼、比目鱼、真鲷钱。肝硬化病人若为了增加体内蛋白质以消除腹水,吃鲤鱼汤无妨。
肝脏长“水泡”是一个通俗的说法,医学上称它为“肝囊肿”,是一种良性疾病。通常患上肝囊肿没有任何不舒服的感觉,可能只是在某次体检中,医生通过超声波检查发现一个,甚至几个水泡。少数的囊肿内含有清澈透明的液体,好像一个水球一样,但大部分的囊肿,尤其是较小的囊肿内并没有任何物质。在超声波下,可以看到一个或者多个囊肿,大的直径可达10厘米,而小的直径却只有1厘米。但不论囊肿大小、多少,一般都没有不舒服的感觉,也不会影响到肝脏功能。 囊肿是如何产生的,还没有一个确切的说法,可能与肝脏内有许多小胆管有关。还有一种肝囊肿与遗传有关,叫做“多发行肝囊肿”。病人的肝脏内会不断长出新得囊肿,肝脏也会变大,甚至病人自己就可以摸到肿大的肝脏,有时会有点痛,差不多半数的患者还会有肾囊肿。但同样不会出现肝脏功能障碍,也不会发展为肝癌。 囊肿既不会影响肝功能,也不会发展为肝癌,所以这种囊肿通常不必理它。但如果它长得实在太大,让病人感觉不舒服时,可以进行治疗。治疗时也不必开刀,医生可以在超声波的引导下,将一根细细的针插入囊肿,用细针将囊肿内的液体抽出来,然后再注入纯酒精,这样囊肿才不会再次长大。如果囊肿长得很大,患者觉得很痛时,也可以考虑开刀治疗,将囊肿连同囊肿的膜一起摘除,来解决病人的疼痛。